Что делать, если ребенка укусил клещ?

Размах старта клещевого сезона — впечатляет. Впереди майские, люди массово выбираются на природу с детьми…

Самое толковое, что мне попадалось в сети по этой теме, на русском языке, лежит тут итут (с определенными оговорками, см. ниже).
Прочтите, пожалуйста, обе эти ссылки — а уже потом этот мой пост.
Маленькая вводная: для удобства восприятия, я бы разделил все болезни, которые переносят клещи, на три группы:
1. Вирус клещевого энцефалита — передается сразу при прокусывании кожи клещом
2. Болезнь Лайма (Лайм-боррелиоз) — почти всегда для передачи требуется не менее 36 часов непрерывного присасывания клеща
3. Прочие — их много, но их объединяет одно: полное отсутствие средств постконтактной профилактики; ну и встречаются они гораздо реже первых двух. Запомним пока это, ниже пригодится.

Группа болезней №3: бабеозы, эрлихиозы

Начнем с конца. Группа болезней №3 (бабеозы, эрлихиозы и проч) не имеет никаких мер профилактики, кроме предотвращения укусов клещей. То есть если зараженный клещ укусил (и сосал больше суток — передача обычно происходит не сразу после покуса) то человек или заболеет или не заболеет сам, это определяется множеством факторов, и ни на один из них мы не можем повлиять. Вакцин от них нет, эффект профилактического приема антибиотиков при них не доказан. Все, что медицина сегодня может предложить покусанным — это наблюдение за температурой, сыпью, лимфоузлами и общим состоянием. При появлении подозрительных симптомов надо обращаться к врачу. Новость неприятная, однако се ля ви. Подробнее об этих болезнях здесь, здесь и здесь.
Есть и хорошая новость: болезни этой группы регистрируются весьма редко. Например, в Ивановской области за 2018 год на 4000 официально зарегистрированных покусов клещами (в реальности их минимум на порядок больше, это только те люди, которые обратились в больницы) было 24 случая заболевания Лайм-боррелиозом, 2 случая заболевания клещевым энцефалитом и ни одного заболевания из «группы №3». Хотя клещи-носители (извлеченные из людей) в лабораториях выявлялись.

Группа болезней №2: Лайм-боррелиоз

Группа болезней №2 (Лайм-боррелиоз) имеет ограниченные доказательства пользы профилактического постконтактного применения антибиотиков; вакцины против него сейчас нет. Достоверно доказана профилактическая эффективность только у доксициклина, препарат разрешен за рубежом с 8 лет, в России долгое время был запрещен до 18 лет, недавно тоже разрешили с 8 лет, и он сразу вошел в протоколы лечения болезни Лайма (то есть может назначаться детям даже длительным курсом); для профилактики требуется однократный прием, как по международным рекомендациям, так и по российским.
В неофициальных российских источниках нередко можно прочесть о других профилактических курсах доксициклина (3-5-10 дней, в первый день два приема и тд), а также о других антибиотиках, якобы эффективных для постконтактной профилактики (для людей, которым противопоказан доксициклин), типа амоксициллина или азитромицина, но это не более, чем результаты малых исследований, а то и вовсе личное мнение авторов.
Итак, для профилактики боррелиоза после укуса клеща можно либо принять однократно доксициклин (если нет противопоказаний), либо сдать клеща на анализ, и принять доксициклин только если в нем найдут боррелии. Других вариантов нет.
По международным рекомендациям сдавать клеща в лабораторию не надо. Если он был в коже менее 36 часов — риска заражения почти нет, удалить и забыть; а если он сосал дольше, и человеку не противопоказан доксициклин — принять доксициклин однократно.

Болезнь №1: клещевой энцефалит

Именно с ней, с ее постконтактной профилактикой, связано больше всего противоречий у медиков. Российские и зарубежные рекомендации едины только в одном: ПЛАНОВАЯ (доконтактная) вакцинация является самым эффективным и безопасным способом профилактики, а постконтактная вакцинация неэффективна (в отличие, например, от кори — антитела не успеют выработаться).
Что у нас есть для постконтактной профилактики КЭ у непривитых? Ровным счетом ничегошеньки.
ПРОТИВОКЛЕЩЕВОЙ ИММУНОГЛОБУЛИН. Во всем мире признан неэффективным, но у нас еще активно используется и входит во все рекомендации.
Вот что пишет о нем ВОЗ: «В Западной Европе введение иммуноглобулинов, содержащих высокие концентрации антител против вируса клещевого энцефалита, не приносило пользы, когда использовалось для постэкспозиционной профилактики, и этот подход более не рекомендуется. В противоположность этому недавний обзор опыта применения иммуноглобулина, накопленного в России, показывает, что определенный защитный эффект наблюдался после раннего постэкспозиционного введения иммуноглобулинов российского производства».
«Постэкспозиционная вакцинация после укуса клеща не рекомендуется. Введение специфического иммуноглобулина для пассивной постэкспозиционной профилактики не рекомендуется в Западной Европе, но иногда применяется в Российской Федерации».
ЙОДAНТИПИРИН — российский фуфломицин препарат с недоказанной эффективностью, наравне с арбидолом, амиксином, вифероном и проч. Никто в мире не использует и не упоминает даже о попытках использования (в отличие от того же иммуноглобулина)
ПРОЧЕЕ. Никакой другой препарат не дает эффективной постконтактной профилактики. Ввиду того, что после укуса энцефалитного клеща заболевает довольно малый процент покусанных, к постконтактной профилактике регулярно пытаются примазаться все кому не лень, даже гомеопаты. Такое лечение в лучшем случае может лишь чуть подавить тревогу, но реальной эффективности в нем — ни на грош.
Итак, если ребенок/взрослый привит от КЭ (то есть прошло больше 2 недель но меньше года после первых двух доз вакцины; или прошло меньше трех лет после третьей, или любой последующей, дозы вакцины против КЭ) то он защищен от КЭ почти на 100%. Если же он не привит и укушен клещом, то нужно удалить клеща как можно скорее, и просто наблюдать за подозрительными симптомами в ближайшие недели.
Риск заражения КЭ после укуса клеща не очень высок, паниковать не нужно. Нужно сделать выводы и планово вакцинировать покусанного в этом сезоне, или хотя бы перед следующим сезоном.Теперь возвращаемся к тому, с чего начали.

Что делать, если вы обнаружили клеща, который присосался к ребенку (или взрослому)?

Шаг 1. Удалите клеща из кожи сразу как заметили его, не надо ходить с ним часами в поисках инструмента или специалиста: это увеличивает риск заражения. Удаляйте правильно (захватите его пинцетом, ниткой или клещедером как можно ближе к коже и медленно тяните), старайтесь не оторвать ротовой аппарат клеща. Если все же оторвали и он остался в коже — расковыряйте и удалите остатки иголкой от шприца, как занозу.
Шаг 2. Если ребенок привит от КЭ — не волнуйтесь, считайте его защищенным. Если не привит — следите, не появятся ли плохие симптомы в ближайшие недели (головная боль, недомогание, повышение температуры), если появятся — сразу к врачу.
Шаг 3. Если клещ сосал более 36 часов и если это крупный клещ (более 4 мм в длину) и если ребенок/взрослый не имеет противопоказаний для доксициклина (старше 8 лет, небеременная и тд) — дайте ему однократно этот антибиотик (после консультации с очным врачом!)
Шаг 4. Если появились признаки локальной кожной инфекции (боль, покраснение, локальное повышение температуры), используйте мазь с антибиотиком: Бактробан, Бондерм, Фузидин, Левомеколь или др., несколько раз в день местно, курсом на неделю.
Шаг 5. Наблюдайте за симптомами в ближайшие месяц-два. Если очень тревожно — обратитесь к врачу, обсудите целесообразность, сроки и виды анализов, которые можно провести, чтобы убедиться, что ребенок не заразился. Но я обычно никаких анализов не назначаю, если нет симптомов.
Шаг 6. Продумайте тактику защиты на будущее. Если не был привит от КЭ — подумайте, может все же теперь привить? Если не использовали репелленты от клещей — начните использовать. Если пропустили клеща более 36 часов — не забывайте впредь осматривать всего ребенка раз в день перед сном, после посещения полей, лесов и других потенциально опасных мест.

Сдавать ли клеща, которого извлекли из ребенка, на исследование?

Я считаю — нет, не нужно.
Обследование клеща на переносимые им инфекции (коллеги в шутку называют это «диспансеризацией клещей») нигде в мире не используется с клинической целью (только с целью эпидемиологических исследований), потому что не имеет клинического значения.
1) Если у ребенка есть вакцинная защита против КЭ — он не заболеет (то есть мизерный риск КЭ у привитого все же есть, но защитить еще сильнее, чем вакцина — все равно нечем). Если у ребенка нет вакцинной защиты (а клещ заражен), то экстренная постконтактная вакцинация против КЭ невозможна в принципе, а любимый в России противоклещевой иммуноглобулин не показал никакой эффективности, к сожалению (не путать с другими болезнями, при них специфический ИГ эффективен: при кори, столбняке, бешенстве и т.д.) Никакой постконтактной профилактики нет. Знание о том был ли клещ носителем вируса КЭ — ничего не изменит.
2) С лайм-боррелиозом все чуть сложнее, так как есть умеренные данные о снижении риска передачи болезни после антибиотикопрофилактики доксициклином. Однако наличие/отсутствие боррелий в клеще на решение о постконтактной антибиотикопрофилактике (по международным стандартам) не влияет — из-за неидеальной чувствительности/специфичности нынешних лабораторных методов.
Поэтому если ребенок соответствует критериям: возраст более 8 лет, клещ сосал более 36 часов (это можно понять по его «наполненности»: голодного клеща невозможно раздавить между пальцами, а сосавшего полтора суток — можно, его брюшко уже не плоское а «капелькой»), взрослая форма клеща и т.д., то ребенку показано однократное введение доксициклина. Если не соответствует — не показано.
3) Прочие инфекции, передаваемые клещом, просто непредотвратимы ничем, кроме предотвращения самих укусов клещей. Нет ни доконтактной, ни постконтактной профилактики.
Так что при любой вводной, обследование клеща не дает врачу и пациенту никаких данных, способных изменить тактику. Поэтому и сдавать не нужно. Разве что ради частичного самоуспокоения: если анализ окажется отрицательным, родителям будет поспокойнее (с другой стороны, если окажется положительным — риск заражения ребенка, а тем более развития болезни, довольно невелик, а родители будут намного сильнее волноваться и всматриваться в малейшие симптомы еще очень долго).
Так что можете и сдать, решать вам. Но с точки зрения доказательной медицины — смысла практически нет.
Сергей Бутрий, педиатр